Opinión

Aug 18, 2023

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Ensayo invitado

Por Liran Einav y Amy Finkelstein

El Dr. Einav es profesor de economía en Stanford. El Dr. Finkelstein es profesor de economía en el Instituto Tecnológico de Massachusetts.

No faltan propuestas para la reforma del seguro de salud, y todas pierden el sentido. Invariablemente se centran en los casi 30 millones de estadounidenses que carecen de seguro en un momento dado. Pero la cobertura para muchos más estadounidenses que tienen la suerte de tener un seguro es profundamente defectuosa.

Se supone que el seguro médico proporciona protección financiera contra los costos médicos de una mala salud. Sin embargo, muchas personas aseguradas todavía enfrentan el riesgo de pagar enormes facturas médicas por la atención “cubierta”. Un equipo de investigadores estimó que, a mediados de 2020, las agencias de cobranza tenían 140 mil millones de dólares en facturas médicas impagas, lo que refleja la atención brindada antes de la pandemia de Covid-19. Para poner esa cifra en perspectiva, es más que la cantidad que tienen las agencias de cobranza para todas las demás deudas de los consumidores de fuentes no médicas combinadas. Como economistas que estudiamos los seguros de salud, lo que nos pareció realmente impactante fue nuestro cálculo de que tres quintas partes de esa deuda fueron contraídas por hogares con seguro de salud.

Es más, en cualquier mes, alrededor del 11 por ciento de los estadounidenses menores de 65 años no están asegurados, y más del doble de esa cifra estarán sin seguro durante al menos algún tiempo durante un período de dos años. Muchos más enfrentan el peligro constante de perder su cobertura. De manera perversa, el seguro de salud (cuyo propósito mismo es brindar cierta estabilidad en un mundo incierto) es en sí mismo altamente incierto. Y si bien la Ley de Atención Médica Asequible redujo sustancialmente la proporción de estadounidenses que no están asegurados en un momento dado, descubrimos que hizo poco para reducir el riesgo de pérdida de seguro entre los actualmente asegurados.

Es tentador pensar que las reformas incrementales podrían abordar estos problemas. Por ejemplo, ampliar la cobertura a quienes carecen de un seguro formal; asegurarse de que todos los planes de seguro cumplan con algunos estándares mínimos; cambiar las leyes para que las personas no corran el riesgo de perder su cobertura de seguro médico cuando se enfermen, cuando se mejoren (sí, eso puede suceder) o cuando cambien de trabajo, den a luz o se muden.

Pero esas reformas incrementales no funcionarán. Más de medio siglo de políticas fragmentadas y bien intencionadas han dejado claro que continuar con este enfoque representa el triunfo de la esperanza sobre la experiencia, para tomar prestada una descripción de los segundos matrimonios comúnmente atribuidos a Oscar Wilde.

El riesgo de perder cobertura es una consecuencia inevitable de la falta de cobertura universal. Siempre que existan distintos caminos hacia la elegibilidad, habrá muchas personas que no lograrán encontrar su camino.

Aproximadamente seis de cada 10 estadounidenses sin seguro son elegibles para una cobertura de seguro gratuita o con grandes descuentos. Sin embargo, siguen sin estar asegurados. La falta de información sobre para cuál de la variedad de programas son elegibles, junto con las dificultades para solicitar y demostrar la elegibilidad, significa que los programas de cobertura están destinados a ofrecer menos de lo que podrían.

La única solución es la cobertura universal, que sea automática, gratuita y básica.

Automático porque cuando requerimos que las personas se registren, no todas lo hacen. La experiencia con el mandato de seguro médico bajo la Ley de Atención Médica Asequible lo deja claro.

La cobertura debe ser gratuita en el lugar de atención (sin copagos ni deducibles) porque dejar a los pacientes a cargo de grandes costos médicos es contrario al propósito del seguro. Una réplica natural es optar por copagos pequeños (un copago de $5 por medicamentos recetados o $20 por una visita al médico) para que los pacientes tomen decisiones más sensatas sobre cuándo consultar a un profesional de la salud. Los economistas han predicado las virtudes de este enfoque durante generaciones.

Pero resulta que hay un inconveniente práctico importante al pedir a los pacientes que paguen incluso una cantidad muy pequeña por parte de su atención cubierta universalmente: siempre habrá personas que no pueden hacer frente ni siquiera a copagos modestos. Gran Bretaña, por ejemplo, introdujo copagos para medicamentos recetados, pero luego también creó programas para cubrir esos copagos para la mayoría de los pacientes: ancianos y jóvenes, estudiantes, veteranos y mujeres embarazadas, de bajos ingresos o que padecen ciertas enfermedades. En total, alrededor del 90 por ciento de las recetas están exentas de copagos y se dispensan de forma gratuita. El resultado neto ha sido agregar molestias para los pacientes y costos administrativos para el gobierno, con poco impacto en la participación de los pacientes en los costos totales de atención médica o en el gasto nacional total en atención médica.

Finalmente, la cobertura debe ser básica porque estamos obligados por el contrato social a brindar atención médica esencial, no una experiencia de alto nivel. Aquellos que puedan permitírselo y quieran hacerlo pueden adquirir cobertura complementaria en un mercado que funcione bien.

En este caso puede resultar útil una analogía con los viajes en avión. La función principal de un avión es trasladar a sus pasajeros del punto A al punto B. Casi todo el mundo preferiría más espacio para las piernas, equipaje facturado ilimitado, comida gratis e Internet de alta velocidad. Aquellos que tengan el dinero y quieran hacerlo pueden ascender a clase ejecutiva. Pero si nuestro contrato social garantizara que todos pudieran volar de A a B, una aerolínea económica sería suficiente. Cualquiera que haya viajado en las aerolíneas de bajo costo que han transformado los mercados aéreos en Europa sabe que no es una experiencia maravillosa. Pero te llevan a tu destino.

Mantener la cobertura universal básica también mantendrá bajo el costo para el contribuyente. Es cierto que, como porcentaje de su economía, Estados Unidos gasta aproximadamente el doble en atención médica que otros países de altos ingresos. Pero en la mayoría de los demás países ricos, esta atención se financia principalmente con impuestos, mientras que sólo alrededor de la mitad del gasto en atención médica de Estados Unidos se financia con impuestos. Para aquellos de ustedes que siguen los cálculos, la mitad del doble es... bueno, la misma cantidad de gasto en atención médica financiado por los contribuyentes como porcentaje de la economía. En otras palabras, los impuestos estadounidenses ya están pagando el costo de la cobertura básica universal. Los estadounidenses simplemente no lo están entendiendo. Ellos pueden ser.

Llegamos a esta propuesta utilizando el enfoque que nos resulta natural de nuestra formación en economía. Primero definimos el objetivo, es decir, el problema que intentamos resolver, pero no logramos, con nuestra actual política sanitaria estadounidense. Luego consideramos la mejor manera de lograr ese objetivo.

Sin embargo, una vez que hicimos esto, nos sorprendió (y nos hizo sentir humildes) darnos cuenta de que, a un alto nivel, los elementos clave de nuestra propuesta son los que todos los demás países de altos ingresos (y todas las provincias canadienses, excepto unas pocas) han adoptado: cobertura básica garantizada y la opción para que las personas compren actualizaciones.

La falta de un seguro médico universal en Estados Unidos puede ser excepcional. Resulta que la solución no lo es.

Liran Einav es profesora de economía en Stanford. Amy Finkelstein es profesora de economía en el MIT. Son los autores del próximo libro “We've Got You Covered: Rebooting American Health Care”, del cual se adaptó este ensayo.

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