Oficina de Asuntos Públicos

Aug 20, 2023

Lompoc Valley Medical Center (LVMC), un distrito de atención médica de California que opera múltiples proveedores de atención médica, incluidos un hospital y varias clínicas, en Lompoc, California, acordó pagar $5 millones para resolver las acusaciones de que violó la Ley de Reclamaciones Falsas y la Ley de Reclamaciones Falsas de California al provocar la presentación de reclamaciones falsas al programa Medicaid de California (Medi-Cal) relacionadas con la Expansión de Medicaid para Adultos bajo la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (ACA).

De conformidad con la ACA, a partir de enero de 2014, Medi-Cal se amplió para cubrir a la población de “Expansión de Adultos” que anteriormente no tenía seguro: adultos entre 19 y 64 años sin hijos dependientes con ingresos anuales de hasta el 133% del nivel federal de pobreza. El gobierno federal financió íntegramente la cobertura de ampliación durante los primeros tres años del programa. En virtud de contratos con el Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS), la Autoridad de Salud Regional de Santa Bárbara y San Luis Obispo, que opera como CenCal Health (CenCal), organiza la prestación de servicios de atención médica como un sistema de salud organizado por el condado bajo Medi-Cal en El condado de Santa Bárbara y el condado de San Luis Obispo, California, al contratar proveedores como LVMC para brindar servicios de atención médica a pacientes de Medi-Cal. Según su acuerdo contractual con DHCS, CenCal recibió fondos para atender a la población de Adult Expansion. Si CenCal no gastaba al menos el 85% de los fondos que recibió para la población de Expansión de Adultos en “gastos médicos permitidos”, CenCal debía devolver al estado la diferencia entre el 85% y lo que realmente gastó. California, a su vez, tuvo que devolver esa cantidad al gobierno federal.

El acuerdo resuelve las acusaciones de que LVMC causó a sabiendas la presentación de reclamos falsos a Medi-Cal de conformidad con los acuerdos ejecutados por LVMC con CenCal para "Servicios mejorados" que LVMC supuestamente proporcionó a los miembros de Adult Expansion Medi-Cal entre el 1 de enero de 2014 y junio. 30 de diciembre de 2016. Estados Unidos y California alegaron que LVMC reclamó y recibió pagos conforme a esos acuerdos que no eran para “gastos médicos permitidos” permitidos según el contrato entre DHCS y CenCal; eran montos predeterminados que no reflejaban el valor justo de mercado de ningún Servicio mejorado proporcionado por LVMC; y/o los Servicios Mejorados eran una duplicación de los servicios que ya debía prestar LVMC. Estados Unidos y California alegaron además que los pagos eran donaciones ilegales de fondos públicos en violación de la Constitución de California.

"El programa Medicaid brinda servicios de atención médica críticos a los más necesitados", dijo el Fiscal General Adjunto Principal Brian M. Boynton, jefe de la División Civil del Departamento de Justicia. "Haremos responsables a los proveedores cuando, a sabiendas, desvíen fondos de Medicaid de su propósito previsto".

"Millones de estadounidenses dependen del programa Medicaid para obtener servicios de atención médica esenciales", dijo el Fiscal Federal para el Distrito Central de California, Martin Estrada. “Cuando los proveedores engañan al sistema, nos engañan a todos. Mi oficina no tolerará este tipo de mala conducta. Nos aseguraremos de que los casi 100 millones de dólares recuperados en este caso vayan a quienes los necesitan y no a proveedores sin escrúpulos”.

"Los programas federales de atención médica tienen como objetivo garantizar que millones de estadounidenses tengan acceso a atención médicamente necesaria y de alta calidad", dijo el agente especial a cargo Timothy B. DeFrancesca de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS-OIG). . "Proteger los fondos federales de atención médica contra el fraude, el despilfarro y el abuso es el centro de la misión del HHS-OIG, y estamos comprometidos a garantizar que estos valiosos recursos estén disponibles para los pacientes según lo previsto".

"Medi-Cal apoya a millones de californianos brindándoles la atención médica crítica de la que dependen todos los días", dijo el Fiscal General de California, Robert Bonta. “Cuando los proveedores hacen un mal uso de los fondos de Medi-Cal, desvían recursos muy necesarios de pacientes vulnerables y merecedores. Mi oficina siempre está dispuesta a colaborar con el Departamento de Justicia de Estados Unidos para responsabilizar a esos perpetradores. El Departamento de Justicia de California está comprometido a proteger la integridad del programa Medi-Cal contra aquellos que puedan intentar abusar de él”.

El acuerdo civil incluye la resolución de reclamos presentados bajo las disposiciones qui tam o denunciante de la Ley de Reclamos Falsos por Julio Bordas, ex director médico de CenCal. Según la ley, una parte privada puede presentar una acción en nombre de los Estados Unidos y recibir una parte de cualquier recuperación. El caso qui tam se titula Estados Unidos y Estado de California ex rel. Bordas contra Lompoc Valley Medical Center, et al., No. 15-cv-09834 (CD Cal.). El Sr. Bordas recibirá aproximadamente $950,000 como su parte de la recuperación federal.

Este acuerdo eleva la recuperación total de Estados Unidos en el asunto a 95,5 millones de dólares. CenCal, Cottage Health System, Sansum Clinic y Community Health Centers of the Central Coast pagaron previamente $68 millones, y Dignity Health y Twin Cities Community Hospital y Sierra Vista Regional Medical Center, dos subsidiarias de Tenet Healthcare Corporation, pagaron previamente $22,5 millones para llegar a un acuerdo. acusaciones similares de la Ley de Reclamaciones Falsas.

La resolución obtenida en este asunto fue el resultado de un esfuerzo coordinado entre la División Civil, la Subdivisión de Litigios Comerciales, la Sección de Fraude del Departamento de Justicia, la Fiscalía Federal para el Distrito Central de California y el Departamento de Justicia de California, con la asistencia del HHS- OIG y DHCS.

La investigación de este asunto ilustra el énfasis del gobierno en combatir el fraude sanitario. Una de las herramientas más poderosas en este esfuerzo es la Ley de Reclamaciones Falsas. Las sugerencias y quejas de todas las fuentes sobre posibles fraudes, despilfarros, abusos y mala gestión se pueden reportar al Departamento de Salud y Servicios Humanos al 800-HHS-TIPS (800-447-8477).

Las abogadas litigantes Mary Beth Hickcox-Howard y Tiffany L. Ho de la División de Litigio Comercial de la División Civil, Sección de Fraude y el Fiscal Federal Auxiliar Jack D. Ross para el Distrito Central de California manejaron este caso.

Los reclamos resueltos por el acuerdo son solo alegaciones y no se ha determinado la responsabilidad.